根据国家分级诊疗制度建设和高血压、糖尿病分级诊疗试点的要求，近日，浙江省卫生健康委员会、省财政厅、省医疗保障局联合印发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》，明确提出2020年在22个县（市、区）先行推进改革，一起来了解详情~

《通知》要求以高血压、糖尿病（简称“两慢病”）等慢性病全周期健康管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。

主要目标

通过一年左右推进，改革先行地区“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”的目标。

• 即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；

• “两慢病”规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；

• “两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。

2022年在全省全面加强“两慢病”全周期健康管理，深化分级诊疗改革。

明确基层医疗机构与上级医院的功能定位和职责任务

基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在二级及以上医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西医药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责由基层医疗卫生机构上转的“两慢病”患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；将确诊的病情稳定患者下转至基层医疗卫生机构，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和医疗效果进行评估。

二级医院负责基层上转的急症和重症患者的救治，三级医院负责上转的疑难复杂和急危重症患者的救治。

县域医共体和城市医联体的胸痛中心、卒中中心等专病中心要与基层成员单位建立慢病联合病房，协同做好慢病患者的康复治疗。

组建家庭医生团队

基层医疗卫生机构要组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名护理人员（或签约助手）和1名二级及以上医院心血管或内分泌专科医师，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。

由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，签约服务以患者医疗需求为导向。

实施分级诊疗服务

基层医疗卫生机构的全科医生接诊患者并进行诊断，为诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者制定治疗方案，动员患者签约，纳入分级诊疗服务，为其建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

全科医生要根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系二级及以上医院，经上级医院专科医师确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转至二级及以上医院。

二级及以上医院的医师接诊初诊患者并进行诊断，制定治疗方案，对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。

二级及以上医院接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至基层医疗卫生机构。

专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。

全周期健康管理

全科医生要与二级及以上医院专科医师协商为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。

落实医保政策

对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。

对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层医疗卫生机构门诊不低于60%。

纳入各地绩效评价指标

各地要将加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对县域医共体、医联体建设的改革任务和目标责任考核，将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层医疗卫生机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。

改革先行地区要在2021年8月开展改革成效自我评估。省、市卫生健康委加强指导，及时总结改革经验，2022年在其他县（市、区）全面推开改革。《通知》自2020年8月20日起施行。